Ausführliche Informationen zum Thema

ARMAMPUTATION
Schmerzen nach Armamputation

Sozialgericht stärkt die Rechte von Schmerzpatienten. Danach hat ein Schmerzpatient das Recht in einer schmerztherapeutischen Klinik behandelt zu werden, auch im Falle von Schmerzen nach einer Armamputation braucht er also nicht irgendeine der sonst üblicherweise angebotenen, neurologische Rehabilitationen akzeptieren und kann unter Hinweis auf das Urteil gleich Widerspruch einlegen. Hier gelangen Sie zu dem Urteil (dieses gilt sinngemäß natürlich nicht nur für die Rentenversicherungen sondern auch für Krankenkassen), das mittlerweile rechtskräftig ist. Pressemitteilung dazu: http://www.pressetext.de/pte.mc?pte=051207009&phrase=schmerzklinik

Schmerzen nach einer Armamputation können in drei Formen auftreten:

  1. Beim Stumpfschmerz handelt es sich um einen sog. Nozizeptorschmerz. Hierunter versteht man die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerzreiz über das Nervensystem zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Sie wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerzrezeptor bezeichnet.

  2. Bei Phantomschmerzen liegen sog. neuropathische Schmerzen (Nervenschmerz en) vor. Bei dieser Schmerzart ist das schmerzleitende System selbst gestört oder  geschädigt, es handelt sich sozusagen um einen „Nerveneigenschmerz“.

  3. Stum pf- und Phantomschmerz

Schmerzen treten nach unfallbedingter oder operativer Arm amputation sehr häufig auf. Die Zahlenangaben dazu sind allerdings alles andere als einheitlich, sie reichen von 5% bis 100% (Cronholm 1972, Feinstein et al. 1954, Thoden 1987). 

Zu den Schmerzarten

  1. Stumpfschmerzen sind häufig durch taktile (= den Tastsinn betreffende) oder thermische Reize triggerbar (= auslösbar). Oft besteht Druckschmerzhaftigkeit und besonders im Narbenbereich eine Hyperästhesie (= Überempfindlichkeit auf Berührung). Im Unterschied zu Phantomschmerzen treten Stumpfschmerzen eher als Dauerschmerzen auf. 
    Beim sog. ";Stum pfschlagen" (unwillkürliche, anfallsartig auftretende, schmerzhafte Stum pfbewegungen) sind wahrscheinlich spinale
    (= im Rückenmark ablaufende) Mechanismen beteiligt (Thoden 1987).
    DDer Stumpfschmerz wird überwiegend lokal
    (= örtlich) verursacht, so z.B. mechanisch infolge schlecht sitzender Prothese, vaskulär (= die Blutgefäße betreffend) oder entzündlich

  2. Pha ntomschmerzen, die von schmerzlosen Pha ntomempfindungen zu unterscheiden sind, treten meist unmittelbar nach einer Armamputation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Pha ntomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten. 
    Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Verlauf der Nervenschmerzen angegeben, wobei die
    Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit einem Phantomschmerz nach Armam putation liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.
    Das Risiko, daß sich nach einer Armam putation ein Pha ntomschmerz einstellt, ist ungleich größer, wenn bereits vorher im abgetrennten Bereich starke Schmerzen, chronische En tzündungen oder Gefäßerkrankungen bzw. Durchblutungsstörungen bestanden.
    Bezüglich der Pha ntomempfindungen kommt es bei 30-59% der Patienten zu einem sog. Teleskopeffekt. Darunter ist eine Veränderung im Längenempfinden zu verstehen, das über die Jahre hinweg zunimmt, so daß schließlich die
    Hand direkt am Oberarm stumpf empfunden wird.
    Ätiologie
    (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) des Phantomschmerzes liegen noch im Dunkeln, an theoretischen Denkmodellen mangelt es jedoch nicht. Diskutiert werden örtliche (Kossmann et al. 1986), zentrale (= im
    Rücken mark / Gehirn verursachte) (Lückung et al. 1988, Nordenboos 1959), ein Zusammenspiel örtlicher und zentraler (Krainick et Thoden 1976) sowie psychische Faktoren (Mitscherlich 1947). 

Es sei noch darauf hingewiesen, dass eine Phantomschmerzsymptomatik nicht den (Teil-) Verlust einer Extremität (= Arm oder Bein) voraussetzt. Diese kann auch bei einer Denervierung (= Unterbrechung der Nervenverbindungen) auftreten, so z.B. nach einem unfallbedingten Plexusausriss (= Ausriß des Arm nerven geflechts an der Halswirbelsäule) oder einer Querschnittsverletzung, bei sonst unversehrtem Körper. Zur Unterscheidung verwendet man in diesen Fällen den Begriff „Deafferenzierungsschmerzen".

Wie kann Schmerzen nach einer Armamputation vorgebeugt werden?
 
Mehrere Studien belegen, daß nach einer Plexusanalgesie
(= Blockade des großen Armnervs) deutlich weniger Phan tomschmerzen auftreten als wenn zur Operation nur eine Allgemeinnarkose durchgeführt wird.

Schmerzbehandlung

1.   Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Schmerzen nach einer Armam putation sollten Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, aber auch bei diese Schmerzen wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskel entspannung) erfolgreich. In den letzten Jahren wurde immer wieder eine Therapie mit Calcitonin (z.B. Karil®) (= ein Hormon der Schilddrüse) propagiert (Kessel et Wörz 1987). Uns hat die Wirkung bei chronischen Sch merz  en nach Amputationen nicht überzeugen können. Jedoch soll die frühzeitige Gabe von Calcitonin sehr hilfreich sein (Döbler et Zenz 1994).  

2.   Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich auch bei Sch merz  en nach Armamputation Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei diesen Schmerzen hilfreich) zur Schmerzdistanzierung sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®).

3.   Nervenblockaden (Leser et Hefermann 1988, Leser et Brückner, Schmerzt herapiezentrum Bad Mergent heim 1990)
Bei
Sch merz  en nach Armam putation wiederholte axilläre Plexusblockaden (= Blockaden des Armnervengeflechts nahe der Achselhöhle), optimal kontinuierlich mit Katheter* (= eingepflanzter dünner Kunststoffschlauch), bei hoher Armamputation ohne oder mit nur geringem Reststumpf die wiederholte hohe interskalenäre Pl exusblockade (= Blockade des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich), ebenfalls optimal kontinuierlich mit Katheter*. Verabreicht werden lang wirkende örtliche Betäubungsmittel.

4.   Bei Pha ntomschmerzen nach einer Armam putation können Blockaden des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) versucht werden.

5.   Beim Stum pfschmerz nach Armamputation zunächst wiederholte, großzügige Infiltrationen mit einem örtlichen Betäubungsmittel (z.B. mit Bupivacain 0,25%).

6.   Die Suche geeigneter Körperpunkte zur Durchführung der elektrische, transkutanen (= über die Haut verabreichte) Nervenstimulation (TENS) zur Erzielung einer optimalen Wirkung kann sehr zeitaufwendig sein, auf jeden Fall sollte bei Sch merz  en nach einer Armam putation auch die kontralaterale Extrem ität (= Ar m / B ein gegenüberliegend) mit einbezogen werden. Meist ist jedoch die schmerzlindernde Wirkung nicht so ausgeprägt, als dass man auf eine Kombination mit anderen Maßnahmen verzichten könnte.

7.   Außer der periduralen (= rückenmarknahen) Rückenmarksstimulation mittels eingepflanzter Elektroden (DCS) sollten bei Sch merz  en nach Armamputation operative Methoden nur bei Therapieresistenz (= nichts hilft) zum Einsatz kommen. Hier sind zu erwähnen: - Chordotomie (= Durchtrennung von Schmerzbahnen im Rückenmark) - DREZ- Läsion (Läsion der dorsal-root-entry-zone) (= elektrische „Verkochung“/Zerstörung der hinteren Schmerzeintrittszone am Rückenmark).

Die früher auch bei Sch merzen nach einer Armam putation empfohlene Thalamotomie (= elektrische „Verkochung“ einer schmerzleitenden Umschaltstelle im Gehirn) mit einem zu hohen Risiko behaftet (Thoden 1987). Nachresektionen (= weitere operative Teilentfernung) des Stumpfes sind allenfalls vorübergehend wirksam.

Flankierende Maßnahmen

Beim Stum pfschmerz wirkt häufig eine oberflächliche Kältebehandlung zusätzlich schmerzlindernd, gleiches gilt für Wechselbäder. 
Auch die Akupunktur kann bei Sch merzen nach einer Armamputation zu einer Linderung führen, aber als alleinige Therapiemaßnahme i.d.R. nicht ausreichend.
Oftmals lässt sich auch durch die Vermittlung von Entspannungstechniken eine zusätzliche Besserung erzielen, auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) soll hilfreich sein (Thoden 1987). 
Zum Abbau von psychosozialen Spannungsfeldern sollten psychologische Interventionen versucht werden, regelmäßig ist auch ein Schmerzbewältigungstraining hilfreich. Nach unserer Beobachtung sind Patienten mit
Sch merzen nach einer Armam putation im Hinblick auf einen Schmerzmittelabusus (= Schmerzmittelmißbrauch) oder gar -abhängigkeit (gilt teilweise auch für Beruhigungsmittel) besonders gefährdet. In diesen Fällen leiten wir unverzüglich einen stationären Schmerzmittelentzug ein.

Wichtig sind nach einer Armam putation auch krankengymnastische Behandlungen zum Ausgleich der gestörten Körperstatik.

Wenn chronische Sch merzen nach einer Armamputation längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, dass bereits ein Chronifizierungsgrad II, meist sogar III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen. 

Erläuterungen: 

 Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muss also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Nach neueren Erkenntnissen kann diese intensive Blockadetherapie das sog. Schmerzgedächtnis löschen.

   

 

Aktualisiert: 29.08.2006 k u
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