ARMSCHMERZEN

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Der Arm wird sensibel (= die Empfindung betreffend) und motorisch (= die Muskeltätigkeit betreffend) aus dem sog. Pl exus brachial is versorgt. 
Die Tatsache, daß der A rm im Unterschied zum Bein praktisch nur von einem Nervengeflecht innerviert wird, vereinfacht eine Therapie chronischer Armschmerzen. 

Armschmerzen werden manchmal (meist fälschlicherweise) auch als "Armneuralgie" bezeichnet. Mögliche Ursachen sind:

1. Bei der sog. Brachialgia paraesthetica nocturna bestehen schmerzhafte Mißempfindungen, besonders während der Nachtruhe, wahrscheinlich hervorgerufen durch vegetativ-vasomotorische (= Gefäße und Muskel betreffende) Dysregulation, meist als Folge einer Fehllagerung („Parkbanksyndrom"). Je nach Ausmaß oder Häufigkeit der Irritation oder Störung können sich durchaus längerfristige, chronische Armsch merzen einstellen. Therapiemöglichkeiten siehe unten. 

2.  Die Neuritis des Pl exus brachial is (neuralgische Schulteramyotrophie) (= En tzündung des Armnervengeflechts) soll allergisch entzündlicher Ursache sein (Thoden 1987). Die Armsch merzen setzen plötzlich ein und imponieren als akute Zervikobrachialgie (= Nacken-Schulter-Arm-Syndrom). Nach mehreren Tagen treten Lähmungen von Schulter- und Arm muskeln auf, Sensibilitätsstörungen (= Gefühlsstörungen) kommen höchstens in 20-30 % vor. Die Prognose (= Vorhersage, der Verlauf) ist günstig, die motorischen Ausfälle (= Lähmungen) bilden sich von selbst langsam (über Monate) zurück. 
Zur Therapie werden Antiphlogistika (z.B. Phenylbutazon, Salicylate) (= entzündungshemmende Mittel) bzw. nichtsteroidale Antirheumatika ((z.B. Diclofenac, Indometazin) eingesetzt (besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint bei dieser Wirkstoffgruppe das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko erhöht zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer)), oder interskalenäre  Plexusblockaden (= Betäubungen des Armnervengeflechts im seitlichen Halsbereich) durchgeführt. Im akuten Stadium ist das Mittel der Wahl Cortison (z.B. 60 mg Prednisolon/Tag, dann über 2 Wochen rasch absteigend dosieren).

3. Die echte (idiopathische) Plexusneuralgie (= schmerzhaftes Armnervengeflecht) mit attackenförmigem Schmerzcharakter ist ein sehr seltenes Krankheitsbild. Die Therapie erfolgt primär medikamentös. Das Mittel der Wahl ist Carbamazepin (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei diesen Schmerzen wirksam). Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) wirken oft besser, sind aber deutlich teurer. Bei Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen in höherer Dosierung kann Carbamazepin oder auch Gabapentin bzw. Pregabalin mit Baclofen (= ein im Gehirn / Rückenmark wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) kombiniert werden. 

4.  Schulter-Hand-Syndrom. Nicht selten gehen (chronische) Armsch merzen von einzelnen Gelenken in der Schulter - Arm-Region aus und strahlen dann in den gesamten Bereich aus, so daß es schwierig werden kann, den primären Schmerzherd überhaupt zu finden (Debrunner 1988).
Typischerweise bestehen Ruheschmerzen mit Schmerzverstärkung bei Belastung. Manchmal treten vegetative Begleitsymptome wie Kälte, Zyanose (= bläuliche Verfärbung) oder Schwitzen auf, so daß die Unterscheidung von einem Morbus Sudeck (auch als Sudeck Krankheit, Sudecksche Dystrophie, CRPS TYP I, komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I oder Algodystrophie bezeichnet) (= eine spezielle schmerzhafte Organstörung, auch als komplexes regionales Schmerzsyndrom bezeichnet) schwer fällt, besonders wenn Gewebsatrophien (= Gewebeschwund) vorhanden sind.
Therapeutisch ist in der akuten Phase die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (z.B. Naproxen) hilfreich. Vor allem beim Vorliegen von vegetativen Begleiterscheinungen (z.B. Kälte, bläuliche Verfärbung, Schweißbildung) hat sich im Rahmen der therapeutischen Lokalanästhesie die wiederholte Plexusblockade (= Betäubungen des Armnervengeflechts) sehr bewährt. Zur Förderung der Durchblutung ist auch eine oberflächliche Kältebehandlung mittels Kaltluftgenerator empfehlenswert.
Physiotherapeutische Methoden (= Krankengymnastik und Anwendungen) runden das Behandlungskonzept bei diesen Armsch merzen ab.

5. Engpaßsyndrome: 
Das Skalenussyndrom, ein sog. Kompressionssyndrom, entsteht durch Kompression der Nervenstränge aus den Wurzeln C8-Th1 im Bereich der Skalenuslücke (= Lücke zwischen zwei Mus keln im seitlichen Halsbereich) , hauptsächlich durch eine Halsrippe, aber auch durch Bindegewebsstränge oder höhergradige Muskel verspannungen. 
Die Beschwerden treten deutlich belastungsabhängig auf, insbesondere bei Zugbelastung (Tragen von Koffern, Taschen usw.). Die dominierenden Schmerzlokalisationen sind ellenseitiger Unterarm und Hand. Im fortgeschrittenen Stadium mit Nervenläsionen (= Nervenstörungen, Nervenschädigungen) treten Lähmungen der kleinen Hand muskeln auf. Durch zusätzliche Verengung der A. subclavia (= Schlagader unter dem Schlüsselbein) in der Skalenuslücke können Mikroembolien (= kleinste Blutgerinnsel) entstehen, die feine Finger gefäße verschließen und eine vaskuläre Symptomatik (= Krankheitszeichen bei Blutgefäßschädigung) hervorrufen (Ostheim 1976). 
Zur Therapie empfiehlt sich bei stark verspannter Skalenusmuskulatur die wiederholte Infiltration mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel, die Vermeidung von schmerzauslösenden oder verstärkenden Belastungen, in hartnäckigen Fällen, insbesondere bei Auftreten eines neurologischen Defizits (= gestörte Nervenfunktion), eine Operation. 
Der  Pl exus brachialis (= das Armnervengeflecht) kann auch zwischen Schlüsselbein und 1. Rippe komprimiert (= eingedrückt) werden. Besonders bei Rückführung der Schulter unter Zug, wie beim Tragen eines Rucksackes, treten ausstrahlende Schmerzen auf. 
Die Therapie dieser Armsch merzen besteht in der Vermeidung von typischen Belastungen. Nur in seltenen Fällen wird man sich zur operativen Entfernung der 1. Rippe entschließen. 
Der Vollständigkeit halber sei noch das sog. Hyperabduktionssyndrom erwähnt. Die Armsch merzen treten bei Tätigkeiten auf, die über Scheitelhöhe ausgeübt werden (z.B. Arbeiten an der Zimmerdecke). Die Ursache ist eine Nervenkompression des Armplexus zwischen Korakoid (= „Rabenschnabelfortsatz" am oberen Schulterblattrand) und M. pectoralis minor (= kleiner Brustmuskel), nahe dem Ansatz. Therapeutisch können Infiltrationen mit einem örtlichen Betäubungsmittel unternommen werden.

6. Vertebrageninduzierte (= von der Halswir belsäule ausgehende) Armschmerzen kommen am häufigsten vor. Sie treten im Rahmen eines unteren Zervikalsyndrom s auf (auch als Zervikobrachialgie, Schulter-Arm-Syndrom oder Nacken-Schulter-Arm-Syndrom bezeichnet). 
Da die Wurzeln C6-8 und Th1 betroffen sind, können Beschwerden bis in den Klein finger ausstrahlen. Richtungsweisende Schmerzen im Nackencken - oder Schulterbereich müssen nicht zwingend vorhanden sein. 
Streng genommen geht ein Zervikobrachialsyndrom mit einer radikulären Symptomatik (= Krankheitszeichen infolge einer Nervenschädigung) einher (Debrunner 1988). 
Die pseudoradikuläre Ausstrahlung (= Schmerzausstrahlung infolge scheinbarer Nervenschädigungen) in die Arme fällt noch unter den Begriff "Zervikal-Syndrom". Vertebragen induzierte, chronische Armsch merzen sprechen am besten auf die kontinuierliche, retrograd hohe Blockade des Pl exus brachialis mit Katheter an (siehe unten).

7.  Relativ häufig treten starke Armsch merzen nach radikaler Mastektomie ((= operative Entfernung der weiblichen Brus t (Mammaamputation) mit Ausräumung der Achselhöhle)) auf, bedingt durch Plexus- bzw. Nervenkompressionen infolge einer Lymphabflußstörung. Der Arm ist dabei unübersehbar stark ödematös aufgequollen. 
Bei Lymphstau bzw. zur Förderung des Lymphabflusses wird der A rm mittels einer Hand schlinge an einem Gestell (Bettgalgen, Infusionsständer) mehrere Tage permanent über die Horizontale angehoben. Zur Unterstützung der abschwellenden Maßnahmen dient die Gabe eines milden Diuretikums (= harntreibendes Mittel) sowie regelmäßige manuelle Lymphdrainage. 
Zusätzlich können interskalenäre Blockaden (= Betäubungen im seitlichen, unteren Halsbereich) des Pl exus brachial is durchgeführt werden. Nach Teilabschwellung gelingt dann häufig auch die Implantation eines axillären Plexuskatheters, der für weitere 10-14 Tage regelmäßig mehrmals täglich mit 10-15 ml Bupivacain bedient wird (siehe unten). Mit den genannten Therapiemaßnahmen kann in fast allen Fällen eine zufriedenstellende Schmerzsituation herbeigeführt werden.

8.  Chronische Armsch merzen nach Bestrahlung (Plexusneuritis). Heftige Plexusschmerzen mit neurologischen Defiziten (= Zeichen einer Nervenstörung, Nervenschädigung) können auch Folge einer Röntgenbestrahlung der supraklavikulären (= oberhalb des Schlüsselbeins) oder Achselhöhlenregion bei Brust krebs sein. 
In der Regel ist das subkutane Gewebe derb fibrosiert (Strahlenfibrose) (= Verhärtung des Hautuntergewebes). Hinzu kann eine Lymphschwellung des Arme s treten. Bei fehlender oder gering ausgeprägter Fibrosierung muß eine Plexuskarzinomatose (= Durchsetzung des Armnervengeflechts mit Tochtergeschwülsten) in Betracht gezogen werden. 
Die Behandlung ist sehr schwierig. Bei strahlenbedingten krankhaften Hautveränderungen ist das Entzündungsrisiko bei Durchführung von Nervenblockade n stark erhöht. Peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel die überwiegend nur im Schmerzbereich wirken) sind meist ungenügend wirksam. 
Nach Thoden (1987) bleiben nur die epidurale (= rückenmarknahe) elektrische Rückenmarksreizung oder die hochzervikale Chordotomie (= operative Durchtrennung der Schmerzbahn im oberen Rückenmark).

9. Epicondylitis radialis humeri. Bei dieser relativ häufigen Erkrankung klagen die Patienten über Schmerzen im Bereich des Epicondylus radial is humer i (= über dem Ellenbogen außen), die sich bei Faustschluß und kräftiger Dorsalextension (= Beugung in Richtung Hand rücken) im Handgelenk verstärken. 
Nicht selten strahlen die Schmerzen in Unterarm und/oder Oberarm aus, so daß dann der ganze A rm schmerzt. Regelmäßig besteht ein deutlicher Druckschmerz im Bereich des ellbogen nahen äußeren Unterarmes. 
Die Ursache des chronischen Entzündungszustandes im Bereich der Sehnen ansätze am Epicondylus lateral is humer i ist nicht geklärt; vieles spricht für eine mechanische Auslösung (Tennisarm, Tennisellenbogen). 
Therapeutisch kann ein Versuch mit Infiltrationen mit einem örtlichen Betäubungsmittel, auch mit Kortikoidzusatz, unternommen werden. Dabei muß allerdings ein Kontakt der Kanülenspitze mit der Knochenhaut unbedingt vermieden werden, da damit häufig heftigste, anhaltende Schmerzreaktionen ausgelöst werden können. 
Nicht selten hilft nur eine längerfristige kontinuierliche Pl exus brachial is-Blockade mit Katheter (siehe unten). 
Auch eine Behandlung mit Röntgenstrahlen kann schmerzlindernd sein (Thomalske 1991). Manchmal ist auch eine deutliche Besserung durch die Iontophorese (= Einbringung eines Arzneimittels durch die Haut mit Hilfe von Gleichstrom) (z.B. mit Diclofenac) zu erzielen. 
Die Behandlungsmaßnahmen eignen sich in gleicher Weise für die seltenere Epikondylitis ulnaris humeri (Golferarm oder Golferellenbogen) (= Ellenbogenschmerzen an der Innenseite).

10. Zu erwähnen wäre noch das Karpaltunnel-Syndrom, das manchmal auch in den ganzen A rm einstrahlen kann.

Der Vollständigkeit halber seien zum Thema Armsch merzen noch Insertionstendopathien infolge Überbeanspruchung des Griffelfortsatzes (Processus styloideus) der Elle (Styloiditis ulnae) bzw. Speiche (Styloiditis radii) aufzuführen, da auch diese Schmerzen in den ganzen Ar m einstrahlen können.

Medikamentöse Schmerztherapie:
Akut und subakut können bei Armsch merzen zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal sind aber Armsch merzen nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. Grundsätzlich sollte aber auch bei Armsch merzen eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch bei chronischen Schmerzen wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen. Bei einer entzündlichen Schmerzursache sind wiederholte, lokale Cortison-Injektionen hilfreich.

Gegen eher neuralgiforme (= anfallsartige)  Armsch merzen wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Armschmerzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), als 2. Wahl Carbamazepin (z.B. Tegretal®).

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei Armschmerzen:
Die besten Therapieergebnisse bei hartnäckigen Armschmerzen (chronische), die auf herkömmliche Therapiemaßnahmen kaum ansprechen, werden mit der Therapeutischen Lokalanästhesie in Form der kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis erzielt, bei Beteiligung von Schul ter und Halswir belsäule in der sog. retrograd hohen Variante. Dabei wird ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) nahe der Achselhöhle in die Ner venscheide des Armnervengeflechts eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. Während dem Einspritzen und noch kurze Zeit danach wird der Oberar m mit einer Manschette abgestaut, so daß die Betäubungsmittellösung innerhalb der Ner venscheide nach oben getrieben wird und so auch im Schulterbereich und bei entsprechender Betäubungsmittelmenge sogar an der Halswirbelsäule schmerzlindernd wirken kann. 
Zur Schmerzbehandlung kann auch die kontinuierliche, interskalenäre (= zwischen Mus keln im seitlichen, unteren Halsbereich) Blockade des  Pl exus brachialis durchgeführt werden, allerdings ist diese Methode mit einem etwas größeren Risiko behaftet.
Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. 
Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert, die entzündlichen oder degenerativen (= abnutzungsbedingten) Prozessen nachhaltig entgegenwirkt.

Physikalische Therapie:
Auch eine Elektrostimulation kann bei Armschmerzen (chronische) eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem Schmerzbereich aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. Wir verordnen TENS grundsätzlich nur leihweise für 6 Monate, da erfahrungsgemäß die Wirkung nach längerer Anwendung nachläßt. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerz bereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca.-10 bis-15 Grad C abgekühlt ist. 
Manche Patienten mit Armschmerzen empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Armschmerzen lindern. 
Wichtig ist bei Arm schmerz en eine funktionserhaltende heilgymnastische Therapie.

Andere Therapiemaßnahmen: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur zur Behandlung chronischer Armschmerzen nicht unerwähnt bleiben. 
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson, ebenso ein Schmerzbewältigungstraining sind bei chronischen Schmerzen im Rahmen einer psychologischen Mitbetreuung eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.